UNIVERSITÄTSHAUTKLINIK

Anfrage über Online-Formular für Ärzte

Bitte beachten Sie:

  • Die Terminanfragen können nur von ärztlichen Kollegen gestellt werden.
  • Die Antwort erfolgt immer an die anfordernde Praxis, in der Regel bis zum Mittag des folgenden Werktages
  • Die medizinischen Gründe für die Notwendigkeit einer stationären bzw. hochschulmedizinischen Versorgung sollten nachvollziehbar sein
  • In dringenden Fällen verwenden Sie bitte das
  • fax-Formular bzw. rufen Sie uns an unter 0391 / 67-21324, der speziellen Nummer für ärztliche Kollegen

 

Patientendaten:
 
Name des Patienten *

Geburtsdatum *

Eingabe: tt.mm.jjjj

Strasse, PLZ, Wohnort *

Ihre (Verdachts-)-Diagnose:*

Art der Vorstellung*  
Medizinische Dringlichkeit*

Wichtige Zusatzinformationen*

zur Dringlichkeit

 
 

Maximal 200 Zeichen

evtl.Telefon für Rückfragen

(bitte nur Ziffern eingeben)

Ihre Praxisadresse und
Kontaktdaten
Arztname*  
Praxisadresse*  

Wie können wir Sie erreichen?*

(Tel., Fax.?)

E-Mail*

Zur Sicherheit vor Spambots: Bitte tragen Sie die Elemente des Captchas ein

 

Captcha
  neu laden

Datenschutzhinweis: die oben genannten Daten benötigen wir, um Ihre Anfrage eindeutig zuordnen zu können und Sie, wenn nötig, zu kontaktieren. Ggf. wird eine Kopie dieses Formulars in der Patientenakte gespeichert. Das Formular wird über eine gesicherte Verbindung versandt. Mit Absenden der Anfrage erklären Sie sich mit dieser Datenverarbeitung einverstanden

Letzte Änderung: 30.11.2018 - Ansprechpartner:

Sie können eine Nachricht versenden an: Webmaster
Sicherheitsabfrage:
Captcha
 
Lösung: