Warum entsteht ein malignes Melanom?

Das maligne Melanom geht von veränderten Melanozyten (= Pigmentzellen) der Haut aus. Sie liegen in der Basalzellschicht der Oberhaut und produzieren den Farbstoff Melanin, der die anderen Hautzellen wie ein Schutzschirm vor Sonnenbestrahlung schützen soll und dadurch zur Bräunung der Haut bei Sonnenbelastung führt. Kommt es durch verschiedene Risikofaktoren zur Schädigung im Erbgut (= der DNA) der Melanozyten, beginnen sie sich unkontrolliert zu vermehren.

Häufige Risikofaktoren für die Entstehung eines malignen Melanoms sind:

• UV-Strahlung (Sonne und Solarium)
• helle Haut und Haare, sonnenempfindliche Menschen
• Xeroderma pigmentosum (= Erbkrankheit)
• Sonnenbrände in der frühen Kindheit
• Immunsuppression (= Abwehrschwäche durch Medikamente oder Krankheiten)
• Bestrahlung oder Chemotherapie in der Kindheit
• Melanome in der Vergangenheit
• Melanome bei engen Familienangehörigen (Eltern, Geschwister)
• Mehr als 100 Muttermale am Körper

Wie erkennt man ein malignes Melanom?

Wenn sich ein bestehender Pigmentfleck verändert oder plötzlich ein neuer auffälliger Fleck auftritt, sollte man zeitnah einen erfahrenen Hautarzt aufsuchen. Eine erste Orientierungshilfe zur Unterscheidung von gutartigen Leberflecken ist die ABCDE-Regel: Asymmetrie, Begrenzung (= Ränder verschwommen), Colour/Farbe (= verschiedenen Farb-/Brauntöne), Durchmesser (= über 5 mm), Erhabenheit.

Wie und wo im Körper wächst ein malignes Melanom?

Wenn die Pigmentzellen verändert sind und sich unter Verlust der natürlichen Wachstumskontrolle vermehrt haben bilden sie einen Tumor, der in umliegendes Gewebe einwachsen und dieses zerstören kann. Wächst dieser in tiefere Hautschichten, welche Anschluss an das Blut- und Lymphgefäßsystem haben, kann es über diese Wege zur Streuung (= Metastasierung) in andere Körperbereiche kommen

Es gibt verschiedene Melanomtypen, die sich in ihrem Aussehen und Wachstumsverhalten unterscheiden:

• Superfiziell spreitendes (= oberflächlich ausbreitendes) Melanom:

Es wächst zunächst in der oberen Hautschicht als flacher Fleck in die Breite. Meist braucht es eine längere Zeit, bis es auch senkrecht nach oben zur Hautoberfläche (Erhabenheit!) und in tiefere Hautschichten wächst. Typisch sind verschiedene Brauntöne mit helleren Bereichen (= Depigmentierungen) in der Mitte.

• Lentigo maligna – Melanom:

Es entsteht meist nach längerer Zeit auf dem Boden einer Lentigo maligna bevorzugt im Gesicht oder anderen sonnenbelasteten Hautstellen wie Kopf, Schultern, Unterarmen und Unterschenkeln. Typische Hautveränderungen der (nicht-invasiven) Lentigo maligna wie flache, hell- bis dunkelbraune, ungleichmäßig gefärbte und unscharf begrenzte Flecken beginnen sich beim Übergang in ein (invasives) Lentigo maligna – Melanom vor allem senkrecht auszubreiten, wodurch sie an der Hautoberfläche plötzlich erhaben, also mit dem Finger fühlbar werden.

• Noduläres (= knötchenförmiges) Melanom:

Das noduläre Melanom wächst schon zu Beginn senkrecht, wodurch es schneller an der Hautoberfläche als Knötchen tastbar ist und sich auch schneller in tiefere Hautschichten ausbreitet. Es ist meist dunkelbraun und neigt zu Blutungen und Wundenbildung (= Ulzerationenen).

• Akral– lentiginöses  Melanom (= linsenförmig an Armen und Beinen):

Es beginnt meist mit einem flachen, verschwommenen bräunlichen Fleck an Handflächen, Fußsohlen oder Nägeln, welcher im Verlauf zu einem erhabenen knotigen Tumor heranwachsen kann.

Wie wird die Diagnose gestellt?

Bei Verdacht auf ein malignes Melanom sollte die Entnahme einer Exzisionsbiopsie erfolgen; hierbei wird in örtlicher Betäubung die gesamte sichtbare Hautveränderung mit kleinerem Sicherheitsabstand herausgeschnitten und die Wunde mittels Naht verschlossen. Anschließend wird das Präparat histologisch (= unter dem Mikroskop) untersucht. Hierbei werden wichtige Fragen z.B. nach dem Melanomtyp, der Tumordicke und der Ausbreitung in die Tiefe bzw. an die Hautoberfläche (= Ulzeration) beantwortet, welche Bedeutung für Prognose und Therapieentscheidungen haben. Ab einer Tumordicke von 1 Millimeter sollte eine Wächterlymphknotenbiopsie (s. Therapie) erfolgen. Des Weiteren wird je nach Befund mittels Blutuntersuchungen und bildgebenden Verfahren (Ultraschall, Röntgen, CT, MRT) untersucht, ob eine Streuung in andere Körperbereiche stattgefunden hat.

Wie wird das maligne Melanom behandelt?

Die Therapie hängt von Art, Größe und Lokalisation des malignen Melanoms aber auch vom Gesundheitszustand und möglichen Nebenerkrankungen des Patienten ab. Grundsätzlich sollte die gesamte Hautveränderung unter Einhaltung eines definierten Sicherheitsabstandes operativ entfernt werden. Dies ist meist schon im Rahmen der Diagnosesicherung mittels Exzisionsbiopsie erfolgt. Um einem erneuten Auftreten (= Rezidiv) vorzubeugen, wird in einem zweiten Eingriff unter Einhaltung eines definierten Sicherheitsabstandes im Gesunden nachgeschnitten; der gewählte Sicherheitsabstand (1-2 cm) ist abhängig von der Tumordicke und der Lokalisation, z.B. Gesicht oder Bein.

Beträgt die Tumordicke mehr als 1 mm (in besonderen Fällen auch schon ab 0,75 mm) erfolgt im gleichen Eingriff zusätzlich eine Wächterlymphknotenbiopsie. Der Wächterlymphknoten ist der erste Lymphknoten, welcher die Lymphflüssigkeit aus dem Tumorgebiet filtert. Er wird meist in Vollnarkose nach Durchführung eines Hautschnittes im entsprechenden Bereich aufgesucht und entfernt, die Wunde wird mittels Naht verschlossen. Unter dem Mikroskop wird dann untersucht, ob bereits Tumorzellen in den Wächterlymphknoten ausgeschwemmt wurden. Finden sich Tumorzellen im Wächterlymphknoten, werden eventuell alle Lymphknoten aus diesem Lymphabflussgebiet entfernt (= Lymphadenektomie). Ist die operative Versorgung abgeschlossen wird unter Zusammenschau aller Befunde und unter Berücksichtigung des Allgemeinzustandes des Patienten das weitere Vorgehen geplant. Manchmal ist nur eine regelmäßige Nachsorge erforderlich, häufig schließen sich medikamentöse Therapien an.

Medikamentöse Behandlung des malignen Melanoms

Immuntherapie:

Interferon ist ein körpereigener Stoff, welcher das Immunsystem und somit die Abwehrfunktion gegen Tumorzellen und Krankheitserreger stimulieren kann. Um das Immunsystem zur Verteidigung gegen die Krebszellen zu stärken, kann Interferon als Spritze verbreicht werden. Häufige Nebenwirkungen zu Therapiebeginn sind grippeähnliche Symptome wie Schüttelfrost, Fieber, Schwächegefühl und Gelenkschmerzen. Bei guter Verträglichkeit kann es über lange Zeiträume verabreicht werden.

Anti-CTLA-4- und Anti-PD-1-Antikörper führen zu einer gezielten (Re-) Aktivierung von Abwehrzellen, wodurch die Krebszellen bekämpft werden. Das Medikament wird als Infusion in regelmäßigen Abständen verabreicht.

Zielgerichtete Therapien

Im Vergleich zur Chemotherapie wirken die zielgerichteten Therapien an bestimmten Bereichen der Krebszellen. Beim malignen Melanom liegen häufig Genveränderungen (= Mutationen) in den Tumorzellen vor (z.B. BRAF-Gen), die zu unkontrolliertem Wachstum führen. Die Behandlung mit einem sog. „BRAF-Hemmer“ oder „MEK-Inhibitor“ kann bei Patienten mit dieser Mutation erfolgen.

Chemotherapie

Eine Chemotherapie kann zur Behandlung von Metastasen eingesetzt werden. Sie zerstören die Tumorzellen direkt, jedoch besteht ein großer Nachteil darin, dass auch gesunde Zellen geschädigt werden, was zu Nebenwirkungen führen kann.

Bestrahlung

Eine Strahlentherapie kann zur Tumorkontrolle bzw. zur Größenreduktion erfolgen, z.B. wenn ein Tumor aufgrund seiner Größe nicht vollständig entfernt werden kann oder wenn er im Körper gestreut hat. Durch die Bestrahlung werden die Krebszellen abgetötet. In Zusammenarbeit mit Strahlentherapeuten wird zu Behandlungsbeginn die erforderliche Strahlengesamtdosis festgelegt, die der Patient dann in mehreren Einzelbestrahlungen erhält. Der Vorgang der Bestrahlung selbst ist schmerzlos, jedoch kann es nach Bestrahlung zu Reizung und Entzündung der bestrahlten Hautbereiche kommen.

Wenn möglich sollte bei der Melanombehandlung die Teilnahme an einer klinischen Studie erfolgen, weil die Verwendung modernster Medikamente die Chancen auf eine Heilung verbessern.

Wie sollte die Nachsorge erfolgen?

Die Nachsorge erfolgt anhand eines leitliniengerechten Nachsorgeschemas in bestimmten Zeitabständen. Das Allgemeinbefinden und die Verträglichkeit bzw. eventuelle Nebenwirkungen medikamentöser Therapien werden erfragt und eine körperliche Untersuchung einschließlich Abtasten der regionären Lymphknoten wird durchgeführt. Abhängig vom Tumorstadium des Patienten kann die Nachsorge um Blutuntersuchungen (z.B. der Tumormarker) und bildgebende Verfahren (Ultraschall, Röntgen, CT, MRT) erweitert werden. Da die Nachsorge dem frühzeitigen Erkennen eines Wiederauftretens (= Rezidiv) des Tumors oder einer Streuung (= Metastasierung) im Körper dient, sollten die Termine unbedingt auch bei längerer Beschwerdefreiheit entsprechend den Empfehlungen des behandelnden Arztes eingehalten werden.

Hier finden Sie Informationen zu den derzeit laufenden onkologischen Therapiestudien (Melanom und "weisser" Hautkrebs)