Aktinische Keratosen: Vorstufen des "weissen" Hautkrebses

Ein sehr häufige Vorstufe des Plattenepithelkarzinoms (= weisser Hautkrebs) sind so genannte aktinische Keratosen (aktinisch: durch Strahlung, Keratose: abnorme Verhornung).

Warum entstehen aktinische Keratosen?

Aktinische Keratosen entwickeln sich meist durch vermehrte Sonnenbestrahlung der Haut im Laufe des Lebens, weswegen sie auch als „solare Keratosen“ bezeichnet werden; seltener entstehen sie durch Röntgenstrahlen („Röntgenkeratosen“). In Regionen mit sehr hoher UV-Bestrahlung wie Australien kann das Auftreten noch häufiger beobachtet werden. Auch Menschen, die im Laufe des Lebens häufig der Sonnenstrahlung ausgesetzt waren (z.B. Landwirte, Dachdecker, LKW-Fahrer, Hobbygärtner) sind besonders betroffen.

Ein besonderes Risiko besteht für helle Hauttypen, an bestimmten Syndromen erkrankte Patienten (Xeroderma pigmentosum) und immunsupprimierte Patienten (z.B. nach Transplantationen oder bei rheumatologischen Erkrankungen).

Aktinische Keratosen entstehen aus Keratinozyten (=Stachel- oder Hornzellen), welche normalerweise in der Tiefe der Oberhaut gebildet werden, an die Hautoberfläche wandern und als Hornschicht abgeschuppt werden. Sie verleihen der Haut Stabilität und Schutz vor äußeren Einflüssen. Durch eine erhöhte Sonnenbestrahlung oder auch frühe und starke Sonnenbrände in der Kindheit können die Keratinozyten sich unkontrolliert vermehren und es kommt zu Hautwucherungen, den aktinischen Keratosen. Aus ungefähr 5-10%  der Krebsvorstufen kann sich, oft unbemerkt, ein Plattenepithelkarzinom (= Stachelzellkarzinom) entwickeln, weswegen regelmäßige Kontrollen und eine frühzeitige Behandlung durch einen erfahrenen Hautarzt erfolgen sollten.

Wie und wo im Körper wachsen aktinische Keratosen?

Aktinische Keratosen wachsen insbesondere an den sog. „Sonnenterrassen“ der Haut wie Kopf, Gesicht, Ohren, Hals, Dekolletè, Armen, Händen und Lippenrot (=Cheilitis actinica). Im Vergleich zum Plattenepithelkarzinom (=Stachelzellkarzinom) streuen die aktinischen Keratosen nicht im Körper. Sehr häufig treten bei Patienten auch nach erfolgreicher Therapie weitere aktinische Keratosen an anderen Hautarealen auf, da die Haut auch dort einer erhöhten Sonneneinstrahlung ausgesetzt war oder andere Risikofaktoren dauerhaft bestehen. Insbesondere bei Patienten mit Immunsuppression nach Organtransplantation und bei HIV-Infektion werden gehäuft schwerere Verläufe beobachtet. Auch bei Patienten, welche sich berufs- oder freizeitbedingt viel in der Sonne aufgehalten haben, sind oft große Hautbereiche wie die gesamte Stirn oder bei Männern die unbehaarte Kopfhaut betroffen (= sog. Feldkanzerisierung).

Wie wird die Diagnose gestellt?

Häufige Frühsymptome sind flache, schuppige und leicht gerötete bis bräunliche Flecken. Diese werden langsam größer und beginnen häufig eine schuppige Hornschicht auszubilden; Krustenbildung, Entzündung, Infektionen oder Juckreiz sind mögliche Komplikationen.

Zur Diagnosesicherung erfolgt die Entnahme einer kleinen Hautprobe in örtlicher Betäubung mit anschließender mikroskopischer Untersuchung durch den betreuenden niedergelassenen Hautarzt oder in unserer Klinik. Unter dem Mikroskop unterscheidet man drei Grade der aktinischen Keratosen (Grad I-III), wobei das Risiko zum Übergang in den weißen Hautkrebs bei Grad III am größten ist.

Wie werden aktinische Keratosen behandelt?

Da bei ca.10 % der Patienten die aktinischen Keratosen (= Carcinoma in situ = Frühstadium eines Tumors, welcher nur in der obersten Hautschicht wächst) in ein bösartiges invasives (= in tiefere Schichten wachsendes) Plattenepithelkarzinom übergehen, sollte unbedingt eine Therapie mit regelmäßigen Nachkontrollen erfolgen.

Die Therapie hängt von Größe, Lokalisation und Anzahl aber auch vom Alter, Gesundheitszustand und möglichen Nebenerkrankungen des Patienten und weiteren Risikofaktoren (z.B. Immunsuppression) ab.

• örtliche Chemotherapie (z.B. 5-FU-Creme, Ingenolmebutat, Diclofenac-haltiger-Creme): Die Creme wird über einen bestimmten Zeitraum an der betroffenen Hautstelle aufgetragen. Hierdurch wird die Haut aber auch die entarteten Zellen angegriffen, es kommt zu einer starken Entzündung und Erosion (= Abschürfung) der Haut mit anschließender Ausheilung der Wunde.
• örtliche Therapie mit Immunmodulatoren (z.B. Imiquimod) Die Creme wird über einen bestimmten Zeitraum an der betroffenen Hautstelle aufgetragen. Es kommt zu einer verstärkten Einwanderung von Abwehrzellen, welche eine starke Entzündung mit Krustenbildung und Hautrötung hervorrufen. Die entarteten Zellen werden ebenfalls angegriffen und unschädlich gemacht. Es stehen verschiedene Präparate zur Verfügung, welche individuell verordnet werden.
• Kryotherapie (= Vereisen): Flüssiges, sehr kalter Stickstoff wird auf die aktinische Keratose aufgebracht, wodurch die Zellen einfrieren und absterben. Eine örtliche Betäubung ist meist nicht nötig. Nach Abheilen können dauerhaft Verfärbungen der behandelten Hautstellen zurückbleiben.
• Photodynamische Therapie (=PDT): Bei einer Feldkanzerisierung (s.oben) kann eine photodynamische Therapie durchgeführt werden. Zu Beginn der Behandlung kann eine prophylaktische Schmerztherapie erfolgen, dann wird eine Substanz auf die betroffenen Hautflächen aufgetragen, welche die Zellen lichtempfindlich macht. Anschließend erfolgt eine Bestrahlung mit Licht, wodurch die entarteten Zellen absterben. Leider ist dies keine Kassenleistung der GKV.
• Operative Entfernung: Es stehen verschieden chirurgische Verfahren zur Entfernung aktinischer Keratosen zur Verfügung. Herausschneiden in örtlicher Betäubung gehört nicht zu den Standardverfahren und wird nur dann gewählt, wenn der Verdacht auf einen bösartigen Tumor besteht und Material zur Untersuchung unter dem Mikroskop gewonnen werden soll. Ein oberflächliches Abtragen mit dem scharfen Löffel (= Kürretage) oder mit dem Skalpell (= Shaveexzision) können in örtlicher Betäubung erfolgen.

Wie sollte die Nachsorge erfolgen?

Die Nachsorge ist abhängig vom Schweregrad der Erkrankung und der gewählten Therapieform. Sie kann nach abgeschlossener Behandlung häufig beim betreuenden Hautarzt erfolgen. Bei komplexen Therapiekonzepten oder besonderen Risikofaktoren des Patienten kann die Nachsorge gemeinsam mit dem betreuenden Hautarzt und unserer dermatoonkologischen Ambulanz erfolgen. Auch der Patient sollte sich aufgrund des erhöhten Risikos für das Auftreten weiterer aktinischer Keratosen selbst regelmäßig untersuchen und bei Auftreten verdächtiger Hautveränderungen den Hautarzt aufsuchen.

Anerkennung als Berufskrankheit

Sollte eine erhöhte Sonnenbelastung aus beruflichen Gründen bestehen oder in der Vergangenheit bestanden haben, ist eine Anerkennung als Berufskrankheit möglich.

Lentigo maligna: Vorstufe des "schwarzen" Hautkrebses

= „Melanoma in situ, melanotische Präkanzerose, Melanosis circumscripta praeblastomatosa Dubreuilh“. Als Lentigo maligna bezeichnet man eine vermehrte Ansammlung veränderter Melanozyten (= „Pigmentzellen“) in der Oberhaut. Sie tritt meist ab dem 50. Lebensjahr auf.

Warum entsteht eine Lentigo maligna?

Als Ursache wird eine vermehrte Sonnenbestrahlung der Haut vermutet, weswegen das Risiko des Auftretens mit höherem Lebensalter steigt. Besonders betroffen sind die sog. „Sonnenterrassen“ der Haut wie Kopf, Gesicht, Hals, Unterarme und Unterschenkel; ein Auftreten in allen anderen Körperregionen ist möglich. Durch die UV-Strahlung kann es zur Schädigung im Erbgut (= DNA) der Melanozyten kommen; hierdurch kann das unkontrollierte Wachstum ausgelöst werden.

Wie und wo im Körper wächst die Lentigo maligna?

Die Lentigo maligna wird auch (nicht invasives) „Melanoma in situ“ genannt. Bei der Lentigo maligna sind die Zellen bereits bösartig, jedoch befinden sie sich nur in der obersten Hautschicht; eine Streuung im Körper ist äußerst unwahrscheinlich. Wenn keine rechtzeitige Behandlung erfolgt und die entarteten Melanozyten weiter in tiefere Hautschichten wandern, kann der Übergang in ein (invasives) Lentigo maligna – Melanom erfolgen. Bei einer frühzeitigen und vollständigen Behandlung liegen die Heilungschancen der Lentigo maligna jedoch bei fast 100%.

Wie wird die Diagnose gestellt?

Typische Hautveränderungen wie flache, hell- bis dunkelbraune, ungleichmäßig gefärbte und unscharf begrenzte Flecken führen die Patienten meist zum Hautarzt. Wenn dieser die Verdachtsdiagnose „Lentigo maligna“ stellt, muss die Entnahme einer kleinen Hautprobe in örtlicher Betäubung erfolgen. Nach histologischer Untersuchung (= Untersuchung unter dem Mikroskop) kann die Diagnose gesichert werden.

Wie wird die Lentigo maligna behandelt?

Die Therapie hängt von Art, Größe und Lokalisation aber auch vom Gesundheitszustand und möglichen Nebenerkrankungen des Patienten ab.

Grundsätzlich sollte nach Diagnosesicherung die gesamte Hautveränderung operativ entfernt werden. Nach einer örtlichen Betäubung wird die Lentigo maligna herausgeschnitten und die Wunde vernäht. Bei besonders großen Befunden oder in kosmetisch anspruchsvollen Regionen wie dem Gesicht kann nach der Entfernung die Wunde zunächst offen gelassen, und nach Untersuchung unter dem Mikroskop wieder verschlossen werden (= mikrographisch kontrollierte Chirurgie). Dies hat den Vorteil, dass der Wundverschluss erst dann erfolgt, wenn die Untersuchung unter dem Mikroskop die Vollständigkeit und ausreichenden Sicherheitsabstand zu allen Seiten bestätigt hat und „nur so viel wie nötig“ entfernt wird.

Wenn bei einem Patienten mehrere oder operativ schwer zugängliche Stellen betroffen sind, können andere Behandlungsmethoden wie eine Laserbehandlung oder Röntgenbestrahlung erfolgen. Hat bereits ein Übergang in ein invasives Lentigo maligna – Melanom stattgefunden, sind diese Therapieformen nicht mehr möglich, weswegen die histologische Untersuchung vorab hinsichtlich Therapie und Nachbetreuung des Patienten bei dieser Erkrankung besonders wichtig ist.

Wie sollte die Nachsorge erfolgen?

Die Nachsorge ist abhängig vom Schweregrad der Erkrankung und der gewählten Therapieform. Sie kann nach abgeschlossener Behandlung meist beim betreuenden Hautarzt erfolgen. Bei komplexen Therapiekonzepten oder besonderen Risikofaktoren des Patienten kann die Nachsorge in unserer dermatoonkologischen Ambulanz oder gemeinsam mit dem betreuenden Hautarzt erfolgen. Auch der Patient sollte sich aufgrund des erhöhten Risikos für das Wiederauftreten der Lentigo maligna selbst regelmäßig untersuchen und bei Auftreten verdächtiger Hautveränderungen zeitnah den Hautarzt aufsuchen.